Članstvo HDKM

Ime
Prezime
OIB
Zvanje
Titula
Spec. staž (za struke sa specijalizacijom)
Godina položenog spec. ispita
Funkcija na odjelu
Ustanova
Odjel
Adresa Ustanove
Adresa za kontakt
E-mail adresa
Telefon
Fax
Funkcija u Društvu
Članarina HLZ-a DANE
Članski broj HLZ-a
Broj licence
Želim biti član društva